バンコク成人コースお申し込みフォーム

    【お申し込み方法】

    下記フォームより、必要事項をご記入の上お申込みください。

    空き状況を確認の上、レッスンを受けるにあたってのご注意、
    月謝などの振込などに関するお知らせをいたします。

    ※人数には限りがございますので、満席の場合はご容赦ください。

    氏名 / Name (必須/essential）

    ふりがな / Same as above (必須）

    生年月日 / Birthday (必須/essential）

    年 月 日

    年齢 / Age (必須/essential）

    性別 / Gender (必須/essential）

    男 / Male女 / Female

    血液型 / Blood type (必須/essential）

    RH

    郵便番号 / Postal code (必須/essential）※「-」ハイフンなしでご記入ください。

    住所 / Address (必須/essential）

    電話番号 / Tel (必須/essential）

    緊急連絡用電話番号 / Mobile (必須/essential）

    メールアドレス / E-Mail (必須/essential）

    希望曜日 / Day of the week of the lesson you wish (必須/essential）

    希望開始時間 / The opening time you wish (必須/essential）

    泳力・経験を簡単にご記入ください。 / Swimming experience

    ご意見・ご希望・質問などございましたらご記入ください。/ Questions, opinions etc.

    規約を良くお読みになり、同意の上お申込みください。

    同意する　/ Agree

    同意しない / Not agree